GOLD2024 指南重磅發布，這幾點基層醫生需重點關注

欄目：資訊動態發布時間：2023-12-06

前段時間，GOLD官方網站發布了2024 版慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預防全球策略報告（GOLD 2024）。GOLD 2024是GOLD 2023的修訂版，新增2022年1月至2023年7月的148篇參考文獻。

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是最常見的慢性氣道疾病，也是健康中國2030行動計劃中重點防治的疾病。慢阻肺的篩查、早期診斷以及穩定期管理，基層醫療機構是主戰場，慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)作為全球范圍內最權威的慢阻肺診斷和管理指南可為基層醫生在慢阻肺的預防、早期篩查以及穩定期管理中提供指導和幫助，值得基層醫生認真學習。

慢阻肺定義與概述

慢阻肺是一種異質性疾病，其特征為慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重），這是由于氣道（支氣管炎、細支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所致，引起持續進行性加重的氣流受限。

GOLD2024指南對PRISm（一秒率正常的肺功能減退）的信息進行進一步的擴展，指出PRISm并非總是穩定的表型，隨時間的推移肺功能可轉變為正?；蜃枞詺饬魇芟?。據報道，有大概20%到30%的PRISm患者會轉變為阻塞性通氣功能障礙，其中最重要的預測指標為基線FEV1%、FEV1/FVC偏低，高齡，當前吸煙，女性以及肺功能復查中更長的用力呼氣時間。盡管有越來越多關于PRISm的文獻報道，其發病機制和治療還需要進一步研究。

慢阻肺篩查與診斷

基層醫療機構是慢阻肺早診早治的第一關，根據《縣域慢性阻塞性肺疾病分級診療技術方案》對于縣域不同醫療機構功能定位中，基層醫療機構（村衛生室、鄉鎮衛生院）需要履行慢阻肺高危人群早期篩查的工作職能。

縣域慢阻肺分級診療臨床路徑

基層醫生在慢阻肺篩查中主要采取肺功能檢查與問卷篩查兩種方式。

對于任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、復發性下呼吸道感染史和/或有疾病危險因素暴露史的患者，都應考慮慢阻肺。但使用支氣管擴張劑后的肺功能檢查 FEV1/FVC < 0.7 是確診慢阻肺的必要條件。

針對慢阻肺篩查的肺功能檢查，GOLD2024指南明確指出：

吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查可用于初步評估有臨床表現的患者是否存在氣流受限。
如果吸入支氣管舒張劑前肺功能結果未顯示氣道阻塞，則無需進行吸入支氣管舒張劑后的肺功能檢查，除非該患者在臨床上高度懷疑慢阻肺，在這種情況下，吸入支氣管舒張劑后可由于FVC的增加而導致FEV1/FVC可能小于0.7。進一步需要對患者的病因進行調查并隨訪，包括重復的肺功能檢查。
如果使用支氣管舒張劑前的肺功能結果已經顯示有氣流受限，則應使用吸入支氣管舒張劑后的測定值來診斷慢阻肺。
如果吸入支氣管舒張劑前FEV1/FVC<0.7，而吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥0.7，則其未來進展為慢阻肺的風險很大，應密切隨訪。
對于初始治療后癥狀持續的COPD患者，可考慮進一步臨床評估，包括肺容量測定、彌散功能、運動試驗和/或胸部影像。

慢阻肺的篩查方式有2種，即廣泛的人群普查和高危人群篩查。目前我國基層工作的重點在于對≥40歲人群或有慢阻肺高危因素患者的篩查。

GOLD 2024指南提出要重視目標人群中篩查慢阻肺。

USPSTF（美國預防服務特別工作組）建議每年進行一次LDCT（低劑量CT），以便對50至80歲且吸煙史≥20包/年的個體進行肺癌早期診斷。肺癌和慢阻肺有共同的危險因素，且慢阻肺也是肺癌的獨立危險因素，是影響肺癌患者生存的主要合并癥。因此，徹底評估LDCT肺癌篩查患者的癥狀，并進行肺功能測定，是同時篩查患者是否存在未識別的慢阻肺癥狀和氣流受限的特別機會。

慢阻肺治療

戒煙治療

戒煙是所有還在繼續吸煙的慢阻肺患者的關鍵干預措施。醫療專業人員在戒煙宣教和進行干預等方面發揮了關鍵作用，應盡可能利用所有機會鼓勵患者戒煙。

煙草使用和依賴臨床實踐指南小組的主要發現和建議:

煙草依賴是一種慢性疾病，需要反復治療，直到實現長期或永久戒斷
目前已存在有效的煙草依賴治療方法，應向所有煙草使用者提供這些治療
臨床醫師和醫療服務系統必須在每次就診時對每位煙草使用者進行一致的識別、記錄和治療
簡短的戒煙咨詢是有效的，應在每次與衛生保健提供者接觸時向每位煙草使用者提供此類建議
煙草依賴咨詢的強度與其有效性之間存在較強的劑量反應關系
三種類型的咨詢被發現特別有效：實際的咨詢、作為治療一部分的家人和朋友的社會支持以及治療之外安排的社會支持
煙草依賴的一線藥物（伐尼克蘭、去甲替林、緩釋安非他酮、尼古丁口香糖、尼古丁吸入器、尼古丁鼻噴霧劑和尼古丁貼劑）有效，在沒有禁忌證的情況下應開具其中至少一種藥物的處方
戒煙的經濟激勵計劃可能有助于戒煙
煙草依賴治療是具有成本效益的干預措施